Lieu et date
SOUS TOUTES RÉSERVES
Nom et coordonnées de la personne poursuivie
Madame, Monsieur,
La présente est pour vous informer que je vous réclame la somme de XX $ pour les raisons suivantes :
[...]
Je vous mets donc en demeure de me payer la somme de XX $ dans un délai de 10 jours. Dans le cas contraire, des procédures judiciaires pourront être intentées contre vous sans autre avis ni délai.
Veuillez agir en conséquence.
Signature
Votre adresse et votre numéro de téléphone
Source : Justice Québec
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